局长访谈 | 新时代医保经办服务体系建设应突出的“三个完善”

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来源：中国医疗保险

作者：王运柏  湖南省医疗保障局党组书记、局长

20年来，医保改革取得了毋庸置疑的历史性成就，作为医保重要组成部分的经办服务体系同样取得了显著进步，成为全民医保制度的有力支撑。但是，我们也应该清醒地看到，医保经办服务体系建设距离医保事业的发展和广大参保人员的需要，还有一定差距。医保经办服务体系不健全，服务欠优化，成为医保领域不平衡不充分发展的主要表现之一，成为人民享有美好医保的短板。因此，新时代加强医保经办服务体系建设具有极端重要性和现实紧迫性。笔者认为，新时代医保经办服务体系建设应突出以下“三个完善”。

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完善经办服务管理体制

体制是国家机关、企事业单位在机构设置、领导隶属关系和管理权限划分等方面的体系、制度、方法、形式等的总称。新时代医保经办服务体系建设要按照事业单位改革的指导意见和这次党和国家机构改革的部署要求，进一步理顺经办服务的管理体制，明确医保经办服务体系的公益事业属性和职能定位。实施政事分开和管办分离，把原来经办服务机构承担的行政职能彻底剥离，完全回归经办服务职能，落实法人治理。

同时，结合医疗保障体制的新变化，适应统筹层次提升、战略购买、带量采购、谈判议价、专业分工等新因素，对经办服务体系的管理保持适度集中，以增强经办服务的效能。整合各类医疗保险、医疗救助和医药价格经办管理资源，建立统一的医保经办机构，统一机构名称和部门设置。适应医保统筹层次提升，探索在地市级甚至省级层面实现经办机构垂直管理。

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完善经办服务运行机制

机制是指一个组织、机构内各要素之间结构关系和运行方式，是发挥组织、机构效能的基础和倍增器。新时代医保经办服务体系建设需要完善四个方面的运行机制。

一是完善人力资源机制。要深入调研和科学测算，确定经办服务系统的合理负荷比，探索建立人力资源与服务人次挂钩，实行动态配比制，既要提高经办人员的比例，也要提高学历结构。

二是完善经费保障机制。为配套经办服务人力资源实行动态配比的实际需要，缓解同级财政保障经办运行的资金压力，对经办服务机构的运行经费实行分类保障，编制人员和专项建设经费由统计财政预算安排；探索提取医保基金列支编外人员和日常运行经费。

三是探索实行绩效考核和薪酬激励机制。根据事业单位改革指导意见，以完善工资分配激励约束机制为核心，结合医保经办机构的特点，体现岗位绩效，探索实施绩效工资管理。

四是完善“社商合作”机制。探索建立社会化机构经办医疗保障业务的委托、购买等机制。

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完善经办服务标准

医疗保障经办服务是新时代政府公共服务的组成部分，是建设服务型政府的重要内容。新时期要不断满足人民对美好医疗保障服务的需要，医疗保障经办服务就必须实现由经验型服务向标准化服务转变，以标准为基础和引领，逐步推进规范化和信息化建设，从而提高医疗保障经办服务质量和效率，满足人民群众对医疗保障服务的需求。要吸取过去医疗保障经办的成功经验，立足新时代医疗保障经办服务的特点、规律和要求，加快完善医疗保障经办服务全领域全周期的标准体系。

一是完善基础标准。主要包括：统一业务术语，实现医疗保障专业术语的规范化和一致性；统一经办服务场所设备设施和标志标识；统一主要业务规程，制定全国相对统一的医疗保障经办业务流程总则；统一基金预算、业务档案、精算支持、科技应用等基础工作，有效提升运行和决策水平。

二是完善技术标准。建立健全医疗保障信息化“业务标准、技术标准、业务规范”。编制使用医疗保障领域全国统一的药品、医疗服务项目、耗材等业务编码标注，以及网络、安全、数据交换、运行维护等技术标准，形成全国统一、各地互认的“通用语言”，为推进医疗保障信息互联互通、数据共建共享打下坚实基础。

三是完善服务标准。针对医疗保障经办服务活动的人员仪表、语言、态度和行为，服务设施、安全、卫生，以及服务质量等，制定医疗保障服务总则、经办绩效评价规范、信息披露要求、窗口单位服务规范、纪律要求和文明用语等，形成依据合理、指标完善、方法科学的服务质量评价体系，并将评价结果与激励约束有机结合。

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